老年心血管疾病（CVD）患者往往合并多种疾病，且药代/药效动力学、身体组成、器官功能等不同与年轻人，在处方药物时面临了多种挑战。

　　近日，欧洲心脏病学会（ESC）心血管药物治疗工作组发表的综述分析了在为老年CVD患者处方药物时所面临的挑战，以期为医生提供有助于改善药物处方、疗效、安全性，以及药物依从性和临床结局的信息。现整理如下，以飨读者。

　　衰老可使心血管系统的结构和功能发生变化，从而增加CVD易感性，是CVD强效、独立的预测因素。

　　CVD患病率随年龄增加而增加，在60-79岁人群中CVD的患病率为65%-70%，在≥80岁人群中CVD的患病率为79%-86%。此外，孤立性收缩期高血压、射血分数保留的心衰及钙化/退行性主动脉缩窄等心血管综合征在老年人中更为常见。

　　研究显示，在46.3万老年医保患者中，高血压、高胆固醇血症、缺血性心脏病（IHD）、糖尿病和心衰的患病率分别为61%、48%、38%、28%和17%。值得注意的是，27%的高血压患者和约65%的心衰患者有≥5种慢性健康问题。

　　据国家社会生活、健康和老龄化项目调查显示，老年人最常用的20种处方药包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他汀）、降糖药物（二甲双胍），β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（赖诺普利）、血管紧张素受体阻滞剂（缬沙坦）、利尿剂（氢）、钙通道阻滞剂（氨氯地平）和抗凝药物。

　　大多数老年患者既有CVD合并症又有非CVD合并症。当患者伴非CVD合并症时，所选药物应既可改善症状和预后，又不增加CVD风险。然而，从某种意义上讲，一个器官的疾病可促进另一器官疾病的发生和发展，这对每种疾病的预后和治疗意义重大。例如，高血压会损伤心脏、血管、肾脏和中枢神经系统；糖尿病可导致心脏病、卒中和慢性肾病等。

　　此外，多种合并症还会使患者的临床状况恶化、加剧诊断和决策的复杂性，导致护理“分散化”，使患者的功能状态和生活质量（QoL）下降。

　　总体而言，在为合并多种共患疾病的心血管疾病患者处方药物时，应考虑合并症的影响。

　　在老年患者中，多药治疗（同时使用≥5种处方药和非处方药物进行治疗）是一个日益严峻的问题。不恰当的多药联合治疗可能使老年患者面临过度用药、不恰当用药、不必要用药，以及使用无效或有害药物等问题。

　　改善老年患者的处方是医疗保健系统的重要组成部分，也是所有医疗保健系统的优先处理事项。

　　不恰当多重用药包括无循证适应证、适应证过期、无法达到治疗目标。当可获得更安全和/或更有效的药物，或患者不愿意或不能按照预期服用药物时，或发生不可接受的ADR。

　　常见的PIM包括非甾体类抗炎药、I类和III类抗心律失常药、钙离子通道阻滞剂、磺脲类药物和抗栓类药物。

　　优化心血管药物治疗，避免使用PIM，可改善临床结局，减少不良反应。PIM可导致处方过多（不必要用药）、处方错误（可通过调节剂量和频率来改善用药）和处方不足（处方剂量低或未处方所有需要的药物）。

　　在不确定是否可达到预期的治疗目标，或者引发不可接受的ADR时，可选择应用更安全和/或更有效的药物，并改善依从性问题。资料显示，约14%-27%的普通老年人，29%-45%的养老院老年人，及44%-85%的住院老年人至少会被处方一种PIM。

　　此外，在多种合并症、残疾、多药联合治疗、功能/精神状态差、肾功能损害，及有多个处方的患者中，处方PIM或更为频繁，且为预防ADR、虚弱、跌倒、认知障碍、住院和医疗资源浪费的常见原因。

　　Beers标准、STOPP/START标准、EURO-FORTA标准和药物适宜性指数（MAI）或有助于识别老年患者的PIM和/或潜在性处方遗漏问题。GPGPA标准和ACOVE-3标准有助于确定接近生命终点的虚弱老年人是否应该继续服药。

　　然而，目前尚没有一种经验证的标准能评估PIM的所有方面，或者在改善患者相关结局和降低多药联合治疗风险方面显示出优越性，且尚未明确其是否可减少住院风险。将患者的每种情况与其药物相匹配或为系统性识别PIM的一种简单而有效的方法。

　　大多数随机对照试验会除外此类患者（或代表性不足）；且更加关注临床硬终点事件（心梗、卒中、血运重建、入院、死亡率）结果；而非症状缓解、生活质量改善以及对身体/认知功能的保护（在老年患者中更为关注）。因此，在预防/治疗合并多种疾病的CVD老人中的药物获益-风险数据有限，且多为基于在年轻人中的研究结果所推断。

　　尽管目前可获得的数据有限，但罹患心血管疾病的老年患者，在考虑健康习惯、心血管危险因素、预期寿命和健康状况的情况下，可进行全面的个体化评估来做出治疗决定。临床医生必须优先考虑哪些预防/治疗CVD的药物最可能使患者获益，并在尝试遵循指南的情况下进行最佳的临床判断。

　　对于合并多种疾病的老年患者，应由多学科团队（心脏病专家、其他医学专家、护士和药剂师等）来进行全面的病情评估，并进行多发病管理。

　　多学科团队方法有助于评估治疗复杂性、可行性和依从性，制定个体化的治疗策略，从而提高患者的生活质量和结局。

　　在合并多种疾病的CVD老年患者中，提供最佳护理为目前面临的主要挑战。在此类患者中，护理的主要目标是维持老年患者的生活质量、日常功能能力（包括认知和身体功能）和独立性，控制患者症状，减轻治疗和住院负担，与之相比延长寿命可能并不那么重要。

　　由于临床实践指南通常不适用于超高龄患者（≥80岁），且即使合并多种相同疾病，老年患者在疾病程度、功能状态、预后和治疗选择方面也具有异质性。因此，在临床实践中，应根据患者的健康状况、功能状态、预期寿命和个人偏好等，对老年人进行以患者为中心的个体化治疗。

　　无明显不良反应和生活质量明显改善的老年患者可酌情减药，以降低药物负担。然而，停用某些心血管药物（如β受体阻滞剂、地高辛、抗血小板药物、他汀类药物）或与停药不良反应相关，因此在停用前应认线.处方所有必需的有益药物——处方过量或不足

　　老年患者通常未接受国际指南推荐的所有必要CVD药物治疗（或处方剂量/时间不足）。例如，心梗后阿司匹林和β受体阻滞剂应用不足。

　　某些药物在老年患者中应用时，临床获益的证据不足、担心ADR、费用问题、减少多药治疗、药物依从性，以及优先考虑积极治疗而非预防性治疗的获益为处方不足的原因。

　　约30%-75%的老年患者未服用其应该服用的药物；50%的处方被患者错误服用，33%-69%的药物相关住院可归因于患者未按规定服药。

　　依从性差与生活质量差，住院、死亡率和医疗成本增加等相关。多药治疗、多种合并症、身体和认知功能障碍、患者教育、治疗成本、用药复杂性等均与用药依从性相关。因此，依从性评估应作为老年人群护理的常规部分。

　　在临床实践中可通过以下简单措施来提高用药依从性：①应用长效制剂；②应用同时治疗多种疾病的药物（如高血压、心绞痛、心衰和房颤均可应用β受体阻滞剂）；③明确的书面/口头说明来简化复杂治疗。

　　定期进行系统性药物评估，认真规划药物治疗方案，以满足老年患者复杂的用药需求，或有助于优化药物使用，并改善临床结局。

　　对于肝/肾功能受损，有新发症状、ADR或药物-疾病相互作用的患者，以及刚出院的患者，认真进行药物评估尤为重要。

　　衰老会导致心血管系统结构和功能的累积变化，增加CVD风险。与年轻人相比，老年人群的身体组成、药代动力学/药效学均发生了与年龄相关的改变，或改变药物暴露和对心血管药物的反应性。因此，需要调整剂量以将老年患者的ADR风险降至最低。此外，老年患者在应用某些心血管药物时应谨慎（避免应用或密切监测）。

　　在临床实践中，应根据疾病特异性的临床实践指南来为老年患者处方多种药物，以实现一级/二级预防、症状控制、减缓疾病进展和改善预后；但尚需更好的临床证据来证明心血管药物在合并多种疾病的CVD老年患者中的有效性和安全性。

　　在合并多种疾病的老年心血管病患者中，应评估药物处方的风险和复杂性，这对患者接受更安全、有效的药物治疗至关重要。

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